עורך דין ביטוח לאומי ונכות כללית

תוכן עניינים

מהי גמלת נכות כללית?

גמלת נכות כללית היא קצבה כספית חודשית שהביטוח הלאומי מעניק למי שכושר עבודתו נפגע עקב מחלה או תאונה או מום מולד, וניתנת רק למי שטרם הגיע לגיל פרישה. על מנת שתוכר זכאותו של מבוטח לגמלה, אין די בכך שיוכיח כי הוא סובל מבעיה רפואית, אלא יש להוכיח גם פגיעה ניכרת בכושר עבודתו ויכולתו להשתכר עקב ליקוייו.

בפועל, האתגר המרכזי שניצב בפני תובעי גמלת נכות כללית הוא להוכיח לביטוח הלאומי כי כושר עבודתם נפגע במידה המצדיקה קבלת גמלה. נוסף על כך, תיתכן מחלוקת באשר לגובה הגמלה שהתובע זכאי לה, כיוון שסכום הגמלה תלוי, בין השאר, בדרגת אי הכושר הספציפית שנקבעה לו. חשוב להבין כי עצם הזכאות לגמלה אינה מוחלטת ובמידה והביטוח הלאומי יהיה סבור כי חל שיפור במצבו הבריאותי של מקבל גמלה וכי כושר השתכרותו עלה עם הזמן, הגמלה עשויה להישלל.

מהם תנאי הזכאות לנכות כללית?

על מנת להיות זכאים לגמלת נכות כללית יש לעמוד במספר תנאים בסיסיים:  

  • לגמלה עשויים להיות זכאים רק תושבי ישראל.
  • מגיל 18 ועד גיל פרישה.
  • שלא עובדים או שהכנסתם כשכירים או עצמאים נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע במשק (כלומר נמוכה מ-6,164 ש"ח בחודש, נכון ל-2019). לצד זה, קטינים בני 16 ומעלה עשויים להיות זכאים לקצבה, אם עבדו בעבר.

תנאי נוסף נוגע לליקויים הרפואיים של המבוטח רק מי שתוכר לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות עשוי להיות זכאי לקצבה או מי שסובל ממספר ליקויים רפואיים ותוכר לו נכות רפואית בשיעור של 25% או יותר בגין אחד הליקויים לפחות וכן נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40% לפחות בגין סך הליקויים. שיעור הנכות הרפואית נקבע לפי סוג הליקויים הרפואיים שמהם סובל התובע ובהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו מראש לליקויים השונים בספר המבחנים.

כאמור, אין די בהוכחת נכות רפואית בשיעור הולם, שכן הגמלה תינתן רק למי שדרגת נכותו תפקודית, כלומר דרגת אי כושרו, פחתה בשיעור המצדיק גמלה 50% לפחות, או חוסר יכולת להשתכר בשכר המגיע לכדי 25% משכר הממוצע במשק. שיעור הנכות התפקודית אינו חופף בהכרח לשיעור הנכות הרפואית והוא אמור לשקף את מידת הפגיעה בכושר עבודתו של התובע הלכה למעשה.

כי אישה נשואה שעונה להגדרה של "עקרת בית" לפי הקריטריונים של הביטוח הלאומי, יכולה להגיש תביעה במסלול נפרד, שיזכה אותה בגמלה אם תוכיח שעקב ליקוי רפואי איבדה 50% לפחות מכושרה לתפקד במשק הבית. כדי להיחשב ל"עקרת בית", על התובעת לעמוד במספר תנאים הנוגעים למשך התקופה שבה לא עבדה מחוץ לבית, למגוריה המשותפים עם בן זוגה ועוד.

כיצד מחשבים את גובה קצבת הנכות?

גובה תשלום הגמלה תלוי בעיקר בדרגת אי הכושר שנקבעה למבוטח כאשר ישנן ארבע קטגוריות של דרגת אי כושר המזכות בגמלה: 60%, 65%, 74% ו-100%.

כך למשל, דרגת אי כושר של 100% תזכה את המבוטח בגמלה מלאה, שנכון ל-2019, עומדת על 3,312 ש"ח לחודש, ואילו דרגת אי-כושר של 60% מקנה גמלה בגובה 1,903 ש"ח לחודש.

כמו כן, מקבלי גמלה יהיו זכאים לתוספת אם יש להם ילדים שגילם מתחת ל-18 או שמשרתים בצבא או בשירות לאומי ולא מלאו 24 שנים, וכן עבור בני זוג, אם בן או בת זוגם משתכרים פחות מ-5,856 ש"ח (נכון ל-2019) ואינם מקבלים קצבה אחרת. עם זאת, ניתן לקבל תוספת רק עבור שני הילדים הראשונים ועקרת בית אינה זכאית לתוספת עבור בן זוג. גם גובה התוספות תלוי בדרגת אי הכושר שנקבעה למקבל הגמלה, וככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך עולה סכום התוספת.

במידה ומקבל הגמלה עובד עליו לדעת כי הכנסות מעבודה בהחלט עשויות להשפיע על גובה הגמלה. כל עוד ההכנסות לא עוברת סף מסוים שנקבע ע"י הביטוח הלאומי ואשר משתנה בהתאם לגובה הגמלה המקורי, לא תופחת הגמלה (למשל: למי שמקבל את קצבת המינימום בגין דרגת אי-כושר של 60 אחוז נקבע סף של 8,147 ש"ח), אך אם מקבל הגמלה ישתכרו מעבר לסף שנקבע, תופחת הגמלה בהתאם לגובה שכרו.

כמו כן, אם למקבלי הגמלה יש הכנסות שלא מעבודה, כגון עוד קצבאות מהביטוח הלאומי, הכנסות מנדל"ן ודמי מזונות, הדבר עשוי להביא להפחתת גובה התוספות לגמלה בעבור ילדים ובני זוג.

3 השלבים בדרך לקבלת גמלה - קצבת נכות:

הגשת התביעה:

בשלב הראשון, על מבקש הגמלה  להגיש תביעה לקצבת נכות לביטוח לאומי באמצעות טופס מיוחד, הכולל פרטים אישיים, מידע על הכנסות כספיות ומידע רפואי בצירוף המסמכים הנדרשים, ובהם מסמכים רפואיים המפרטים את הליקויים הרפואיים מהם סובל התובע ואת מהות וחומרת מגבלותיו הרפואיות.

התביעה נבחנת על ידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי, אשר בודק כי התנאים הבסיסיים  מתקיימים (גיל, תושבות, תקופת המתנה, שיעור הכנסות), וככל והתנאים הבסיסיים מתקיימים, התיק מועבר לעיון ובדיקה של ועדה רפואית.

חשוב לדעת כי רק במידה והתנאים הבסיסיים מתקיימים התיק יועבר לוועדה רפואית, ככל ואדם סובל ממחלות המקשות על יכולתו לתפקד, אך הוא משתכר בשכר חודשי העולה על התקרה המותרת בחוק, תידחה תביעתו ולא תועבר לבדיקת ועדה רפואית.

רק מבוטח העונה לכלל הקריטריונים, יועבר לשלב השני, שלב הוועדה הרפואית.

בדיקה ע"י הוועדה הרפואית:

במידה ותובע הגמלה עומד בתנאי הסף לקבלת גמלה תיקו יועבר לעיון ובחינת הוועדה הרפואית אשר בה אמור התובע להציג בפני הוועדה את מצבו הרפואי, ובמידת הצורך אף תיערך לו בדיקה גופנית ע"י חברי הוועדה.  לאחר מכן , תחליט הוועדה אם להכיר בנכות רפואית של התובע ותקבע את שיעור הנכות. לאחר הערכת הנכות הרפואית נדרשת הערכת דרגת אי כושרו של המבוטח, בהתאם להחלטה בנושא אי כושרו של המבוטח יוחלט האם לשלם גמלה או לא.

חישוב דרגת אי כושר:

 לא כל תובע יהיה זכאי לחישוב דרגת אי הכושר, אלא רק מי שהוועדה הרפואית קבעה לו אחוזי נכות רפואית בשיעור גבוה מספיק לצורך זכאות לחישוב אחוזי נכות כללית. כמו כן, לא כל מי שעבר את שלב הוועדה הרפואית וחושבו לו אחוזי נכות כללית יהיה זכאי לקצבת נכות, אלא הקצבה תאושר רק למי שנקבעו לו אחוזי דרגת אי כושר מגובה מסוים ומעלה.

עם זאת, ייתכן כי מי שנקבעה לו נכות רפואית אך לא נקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור מספיק לקבלת קצבה, יהיה זכאי בכל זאת להטבות מסוימות מהביטוח הלאומי, כגון סיוע בשיקום מקצועי ובלימודים.

חשוב להבין כי שיעור הנכות תפקודית (דרגת אי כושר) יכול ותהיה שונה משיעור נכותו הרפואית של תובע הגמלה, ייתכן שתיקבע לתובע הגמלה דרגת אי כושר בשיעור גבוה יותר משיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו, אם הפקיד המוסמך יסבור כי הנכות הרפואית פוגעת בכושר תפקודו של התובע, במידה העולה על שיעור הנכות הרפואית עצמה, וייתכן גם מצב הפוך, בו תיקבע לתובע דרגת אי כושר בשיעור נמוך יותר משיעור נכותו הרפואית.

האם ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית?

על החלטה של הוועדה הרפואית שאינה לשביעות רצונות של תובע הגמלה, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים של הביטוח הלאומי, שדנה הן בעררים לגבי דרגת נכות רפואית והן בעררים לגבי דרגת אי כושר.

וועדת העררים מורכבת משניים או שלושה רופאים ואמורה לתת את החלטתה בערעור תוך 60 יום מעת הגשת הערעור, ולאחר שתזמן את העורר להציג בפניה את נימוקיו לערר. כמו כן, עשוי העורר להתבקש לעבור בדיקה גופנית ע"י חברי הוועדה. גם החלטת ועדה זו אינה סוף פסוק וניתן לערער עליה בבין הדין האזורי לעבודה, ובלבד שהערעור יעסוק בשאלה משפטית בלבד.

חשיבות ליווי ע"י עורך דין התמחה בביטוח לאומי:

יחסי הכוחות בין תובעי קצבת נכות לבין הוועדה והביטוח הלאומי אינם שוויוניים ולעיתים קרובות חוסר ההיכרות של התובעים עם הליך הגשת התביעה ועם דרך התנהלות הוועדה עלולה להכשיל את תביעתם, ללא הצדקה.

משום כך, מומלץ מאוד להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום הביטוח הלאומי וזכויות אנשים עם מוגבלויות, עוד בטרם הגשת תביעה לקצבה ובטרם התייצבות בפני הוועדה, וכן מומלץ לשקול כי עו"ד יתלווה אליכם בעת ההופעה בפני הוועדה הרפואית. ליווי משפטי מקצועי עשוי לחסוך לכם מהמורות רבות בדרך ולהקל עליכם בקבלת קצבת הנכות והטבות נוספות, יחד עם זאת יש לזכור כי לא מדובר במדע מדויק, ולכן לעורך הדין הבקיא והמנוסה בתקנות הביטוח הלאומי ובעניינים שברפואה, יש משקל מכריע בהשגת הזכויות.

חשוב לדעת כי תובע המזומן לוועדה הרפואית יש זכות להתייצב בוועדה יחד עם מלווה, בין אם המלווה הוא אדם קרוב לתובע, או מתורגמן שיסייע לתובע בחילופי הדברים עם חברי הוועדה או עורך דין. כמו כן, התובע זכאי לדרוש כי המלווה יהיה נוכח במעמד הבדיקה הגופנית שנערכת לו במהלך התייצבותו בפני הוועדה.

נוכח קשיים שהערימו ועדות רפואיות על תובעים שביקשו כי עורך הדין שהתלווה אליהם יהיה נוכח במעמד הבדיקה הגופנית בוועדה, קבעה הפסיקה, כי רק במקרים חריגים, כאשר יש הצדקה ממשית לכך, תוכל ועדה רפואית לסרב לנוכחות של עורך דין בבדיקה.

מחלקת ביטוח לאומי ונזיקין במשרד עורכי דין ענבל ששי ושות'  עם בעלי ניסיון עשיר  בייצוג בוועדות הרפואיות, מלווים את תובע הגמלה מהליך בניית התיק  הרפואי, דרך ייצוג בוועדות השונות ועד לקבלת הגמלה.

כותב המאמר: עורך דין שלומי בן סבו – משרד עורכי דין ענבל ששי ושות' – עפולה. 

מידע נוסף
כתבות ומאמרים נוספים